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税務署長 |
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| 年 |
月 |
日 |
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平成１３年分の所得税の |
確定 |
申告書Ａ 第１表 |
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| 住 所 |
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フリガナ |
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| (又は居所) |
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氏名 |
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性別 |
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世帯主の氏名 |
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世帯主との続柄 |
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| 平成１４年 |
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| １月１日住所 |
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生年月日 |
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| 収 |
給 与 |
ア |
5,000,000 |
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課税される所得金額 |
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21 |
2,297,000 |
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| 入 |
雑 |
公的年金等 |
イ |
0 |
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上の21に対する税額 |
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22 |
229,700 |
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| 金 |
|
そ の 他 |
ウ |
0 |
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税 |
配当控除 |
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23 |
0 |
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| 額 |
配 当 |
エ |
0 |
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|
住宅借入金等特別控除 |
24 |
100,000 |
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| 等 |
一 時 |
オ |
500,000 |
|
金 |
政党等寄付金特別控除 |
25 |
0 |
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| 所 |
給 与 |
① |
3,460,000 |
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|
差引所得税額 |
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26 |
129,700 |
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| 得 |
雑 |
|
② |
0 |
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の |
災害減免額、外国税控除 |
27 |
0 |
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| 金 |
配 当 |
③ |
0 |
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|
再差引所得税額 |
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28 |
129,700 |
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| 額 |
一 時 |
④ |
250,000 |
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計 |
定率減税額 |
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29 |
25,940 |
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合 計 |
⑤ |
3,710,000 |
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源泉徴収税額 |
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30 |
163,700 |
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| |
社会保険料控除 |
⑥ |
200,000 |
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算 |
申告 |
納める税金 |
31 |
0 |
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| 所 |
小規模企業共済年金控除 |
⑦ |
0 |
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納税額 |
還付される税金 |
32 |
-59,940 |
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| 得 |
生命保険料控除 |
⑧ |
100,000 |
|
そ |
配偶者の合計所得金額 |
33 |
0 |
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| か |
損害保険料控除 |
⑨ |
3,000 |
|
の |
雑・一時所得の源泉税額 |
34 |
0 |
|
| ら |
老年者、寡婦、寡夫控除 |
⑩ |
350,000 |
|
他 |
未納付の源泉徴収税額 |
35 |
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| 差 |
勤労学生、障害者控除 |
⑪ |
0 |
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延 |
申告期限までに納付する金額 |
36 |
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| し |
配 偶 者 控 除 |
⑫ |
0 |
|
納 |
延納の届出額 |
|
|
37 |
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| 引 |
配偶者特別控除 |
⑬ |
0 |
|
| か |
扶 養 控 除 |
⑭ |
380,000 |
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|
| れ |
基 礎 控 除 |
⑮ |
380,000 |
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|
| る |
⑥から⑮までの計 |
⑯ |
1,413,000 |
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| 金 |
雑 損 控 除 |
17 |
0 |
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| 額 |
医 療 費 控 除 |
18 |
0 |
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| |
寄 付 金 控 除 |
19 |
0 |
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合 計 |
20 |
1,413,000 |
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