税務署長
年 月 日 平成１３年分の所得税の確定カクテイ 申告書Ｂ　第１表
  住   所 　 　 　 　 　 フリガナ 　 　 　 　 　 　
 (又は事業所) 　 氏名 　
 (事務所住所) 　 性別 　 職業 　 屋号雅号 世帯主 続柄
平成１４年 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
１月１日住所 　 　 　 　 生年月日 　 　 　 　 電話デンワ 　
　   事  営　業　等 　  ア 0 　  課税される所得金額 　  26 2,297,000
収   業  農　　　業 　  イ 0 　  上の26に対する税額 　  27 229,700
　 　不　　　動　　　産 　 　  ウ 0 税  配当控除 　 　 　  28 0
入 　利　　　　　　　子 　 　  エ 0 　 　 　 区分 　 　  29 　
　 　配　　　　　　　当 　 　  オ 0 金  住宅借入金等特別控除  30 100,000
金 　給　　　　　　　与 　 　  カ 5,000,000 　  政党等寄付金特別控除  31 0
　   雑  公的年金等 　  キ 0 の  差引所得税額 　 　  32 129,700
額 　  そ　の　他 　  ク 0 　  災害減免額、外国税控除  33 0
　  総合  短　　　期 　  ケ 0 計  再差引所得税額 　  35 129,700
等  譲渡  長　　　期 　  コ 0 　  定率減税額 　 　  36 25,940
　 　　一　　　　　　時 　 　  サ 500,000 算  源泉徴収税額 　 　  37 163,700
　 事  営　業　等  ① 0 　  申告納税額 　 　  38 -59,940
所 業  農　　　業  ② 0 　  予定納税額 　 　  39 0
　 　不　　　動　　　産 　 　  ③ 0 　  第3期分 　 納める税金  40 0
得 　利　　　　　　　子 　 　  ④ 0 　  の税額 　 還付される税金  41 -59,940
　 　配　　　　　　　当 　 　  ⑤ 0 　  配偶者の合計所得金額  42 0
金 　給　　　　　　　与 　 　  ⑥ 3,460,000 そ  専従者給与額の合計額  43 0
　 　　　　　　雑 　 　  ⑦ 0 　  青色申告特別控除額 　  44 　
額 総合ソウゴウ譲渡ジョウト・一時イチジ 　 　  ⑧ 250,000 の  雑・一時所得の源泉税額  45 0
　 　合　　　　　　　計 　 　  ⑨ 3,710,000 　  未納付の源泉徴収税額  46 　
　  雑　損　控　除 　 　  ⑩ 0 他  本年分で差し引く繰越損失額  47 　
所  医 療 費 控 除 　 　  ⑪ 0 　  平均課税対象金額 　  48 　
得  社会保険料控除 　 　  ⑫ 200,000 　  変動・臨時所得 　 　  49 　
か  小規模企業共済年金控除 　 　  ⑬ 0 延  申告期限までに納付する金額 　  50 　
ら  生命保険料控除 　 　  ⑭ 100,000 納オサム  延納届出額 　 　  51 　
差  損害保険料控除 　 　  ⑮ 3,000 修正申告 申告納税額増加額 　 　 　  52 　
し  寄 付 金 控 除 　 　  ⑯ 　  の場合 第３期分増加額 　 　 　  53 　
引  老年者、寡婦、寡夫控除 　 　  17 350,000
か  勤労学生、障害者控除 　 　  19 0 ★ 譲渡ジョウト所得ショトクは、詳クワしい職員ショクインに依頼イライ
れ  配 偶 者 控 除 　 　  21 0 　　してください。
る  配偶者特別控除 　 　  22 0
金  扶  養  控  除 　 　  23 380,000 ★ 黄色キイロ部分ブブンは、手テ書カきしてください。
額  基  礎  控  除 　 　  24 380,000
　 　合　　　　　　　計 　 　  25 1,413,000 ★★　申告書 Ａ でも使えます ★★